Selasa, 25 April 2017
PROFIL DESA TIMBANUH
Desa : TIMBANUH.
Kecamatan : PRINGGASELA
Kabupaten/Kota : KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Provinsi : NÚSA TENGGARA BẨRAT
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2014
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2014
PROFIL DESA TIMBANUH
TINGKAT DESA
Desa : TIMBANUH
Kecamatan : PRINGGASELA
Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2014
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
5. ........................................................................................................
Kepala Desa Timbanuh
MUHAMMAD ILHAM,SP
DATA POTENSI DESA
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/kelurahan Kecamatan
Sebelah utara Taman Nasinal Gunug Rinjani (TNGR) Pringgasela
Sebelah selatan Desa Pengadangan Pringgasela
Sebelah timur Desa Pengadangan pringgasela
Sebelah barat Desa Pengadangan Barat pringgasela
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah
Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
belum ada Perdes Nomor... Ada
Perda No.....
2. Luas wilayah menurut penggunaan
Luas pemukiman 16,99 ha/m2
Luas persawahan - ha/m2
Luas perkebunan 292,35 ha/m2
Luas kuburan 0,20 ha/m2
Luas pekarangan 24,97 ha/m2
Luas taman - ha/m2
Perkantoran 0,62 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya 28,87 ha/m2
Total luas 364 ha/m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis - ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis - ha/m2
Sawah tadah hujan - ha/m2
Sawah pasang surut - ha/m2
Total luas - ha/m2
TANAH KERING
Tegal/ladang - ha/m2
Pemukiman 16,99 ha/m2
Pekarangan 24,97 ha/m2
Total luas 41,96 ha/m2
TANAH BASAH
Tanah rawa - ha/m2
Pasang surut - ha/m2
Lahan gambut - ha/m2
Situ/waduk/danau - ha/m2
Total luas - ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat 284 ha/m2
Tanah perkebunan negara 8,35 ha/m2
Tanah perkebunan swasta ..................... ha/m2
Tanah perkebunan perorangan ..................... ha/m2
Total luas 292,35 ha/m2
TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan: 0,50 ha/m2
a. tanah bengkok - ha/m2
b. tanah titi sara - ha/m2
c. kebun desa 0,50 ha/m2
d. sawah desa - ha/m2
Lapangan olahraga - ha/m2
Perkantoran pemerintah 0,32 ha/m2
Ruang publik/taman kota - ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum 0,20 ha/m2
Tempat pembuangan sampah - ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi 2,20 ha/m2
Pertokoan - ha/m2
Fasilitas pasar - ha/m2
Terminal - ha/m2
Jalan 25,1 ha/m2
Daerah tangkapan air - ha/m2
Usaha perikanan - ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi - ha/m2
Total luas 28,87 ha/m2
TANAH HUTAN
Hutan lindung 20,000 ha/m2
Hutan produksi ..................... ha/m2
a. Hutan produksi tetap ..................... ha/m2
b. Hutan terbatas ..................... ha/m2
Hutan konservasi ..................... ha/m2
Hutan adat ..................... ha/m2
Hutan asli ..................... ha/m2
Hutan sekunder ..................... ha/m2
Hutan buatan ..................... ha/m2
Hutan mangrove ..................... ha/m2
Hutan suaka ..................... ha/m2
a. Suaka alam ..................... ha/m2
b. Suaka margasatwa ..................... ha/m2
Hutan rakyat ..................... ha/m2
Total luas 20,000 ha/m2
3. Iklim
Curah hujan 1200- 3000 Mm
Jumlah bulan hujan 8 bulan
Kelembapan 80 %
Suhu rata-rata harian 220C
Tinggi tempat dari permukaan laut 625- 810 mdpl
4. Jenis dan kesuburan tanah
Warna tanah (sebagian besar) Hitam
Tekstur tanah Pasiran
Tingkat kemiringan tanah 30 derajat
Lahan kritis ...............................ha/m2
Lahan terlantar .................................ha/m2
Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan 292,35 ha/m2
Luas tanah erosi sedang 25,1 ha/m2
Luas tanah erosi berat .................................ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi 47 ha/m2
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya 364 ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung Ya 164 ha/m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan Pinggir kawasan hutan Ya 364 ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha/m2
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan 9 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor 0.45 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor 3 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit tidak
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 23 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor 1,25 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor 9 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit tidak
Jarak ke ibu kota provinsi 79 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor 3 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor 29 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang 1 ha .............keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha .............keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha ............. keluarga
Jumlah total keluarga petani .............keluarga
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini
Jagung ……………….. Ha ……………….Ton/ha
Kacang kedelai ……………….. Ha ……………... Ton/ha
Kacang tanah ……………….. Ha ……………... Ton/ha
Kacang panjang ……………….. Ha ………….….. Ton/ha
Kacang merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Padi ladang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Ubi kayu ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Ubi jalar ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Cabe ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Bawah merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Bawang putih ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Tomat ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Sawi ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Kentang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Kubis ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Mentimun ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
Buncis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Brocoli ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Terong ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Bayam ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Kangkung ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Umbi-umbian lain ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Selada ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Talas ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Wortel ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Tumpang Sari ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan
A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 232 keluarga
Tidak memiliki 431 keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha 232 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha ...........keluarga
Memiliki 50 – 100 ha ...........keluarga
Memiliki 100 – 500 ha ...........keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha ...........keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha ...........keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan 663 keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan
Jeruk 1,15 Ha 5 Ton/ha
Alpokat 20 Ha 230 Ton/ha
Mangga ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Rambutan ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Manggis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Salak ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Apel ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pepaya ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Belimbing ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Durian 5 Ha 5 Ton/ha
Sawo ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Duku ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kokosan ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pisang 30 Ha 1,800 Ton/ha
Markisa ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Lengkeng ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Semangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Limau ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Melon ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Nangka 1,5 Ha 20 Ton/ha
Sirsak ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kedondong ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Anggur ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Melinjo ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Nenas 10 Ha 200 Ton/ha
Jambu klutuk ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Jenis Tanaman Luas
(ha) Hasil panen
(Ton/ha)
Jahe ...................... ha ............. ton/ha
Kunyit ...................... ha ............. ton/ha
Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha
Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha
Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha
Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha
Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha
Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha
Temulawak ...................... ha ............. ton/ha
Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha
Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha
Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha
Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha
Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha
Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha
Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha
Kencur ...................... ha ............. ton/ha
Jamur ...................... ha ............. ton/ha
Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha
............................. ...................... ha ............. ton/ha
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 232 keluarga
Tidak memiliki 431 keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha 222 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan 292,35 ha
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil (kw/ha)
Kelapa ................. ................... .................. ...............
Kelapa sawit ................. ................... .................. ...............
Kopi ................. ................... 109,2 20
Cengkeh ................. ................... 1,5 20
Coklat ................. ................... .................. ...............
Pinang ................. .................. .................. ...............
Lada ................. ................... ................... ...............
Karet ............... .............. ................ .............
Jambu Mete ................. .................. .................. ...............
Tembakau ................ ................... ................... ...............
Pala ................. .................. ................... ...............
Vanili ................. ................... ................... ...............
Jarak pagar ................. ................... ................... ...............
Jarak kepyar ................. ................... ................... ...............
Tebu ................. ................... ................... ...............
Kapuk ................ ................... ................... ...............
Kemiri ................. ................... 3 25
Teh ................ ................... ................... ...............
Alpokat ............... ................... 20 112
Durian ................. .................. 5 60
3. Pemasaran Hasil Perkebunan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara 20,000 ha
Milik Adat/Ulayat ....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha
Milik masyarakat perorangan ....................... ha
Total ........................ ha
2. Hasil Hutan
Kayu ....................... M3/th
Madu lebah ....................... liter/th
Rotan ....................... Ton/th
Damar ....................... Ton/th
Bambu ....................... M3/th
Jati ....................... M3/th
Nilam ....................... Ton/th
Lontar ....................... Ton/th
Sagu ....................... Ton/th
Enau ....................... Ton/th
Mahoni ....................... M3/th
Cemara ....................... M3/th
Kayu cendana ....................... Ton/th
Kayu gaharu ....................... Ton/th
Sarang burung ....................... Ton/th
Meranti ....................... M3/th
Kayu ulin ....................... M3/th
Kemenyan ....................... Ton/th
Gambir ....................... Ton/th
Minyak kayu putih ....................... Ton/th
Pakis 180 Ton/th
3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Lindung 19,500 ha 500 ha 20,000 ha
Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan
Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual
E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi 400 orang 619 ekor
Kerbau ................ orang ....................... ekor
Babi ................ orang ....................... ekor
Ayam kampung 400 orang 1050 ekor
Jenis ayam broiler 4 orang 12,000 ekor
Bebek ................ orang ....................... ekor
Kuda ................ orang ....................... ekor
Kambing 9 orang 117 ekor
Domba ................ orang ....................... ekor
Angsa ................ orang ....................... ekor
Burung puyuh 4 orang 2,000 ekor
Kelinci ................ orang ....................... ekor
Burung walet ................ orang ....................... ekor
Anjing ................ orang ....................... ekor
Kucing ................ orang ....................... ekor
Ular cobra ................ orang ....................... ekor
Burung onta ................ orang ....................... ekor
Ular pithon ................ orang ....................... ekor
Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor
Burung kakatua ................ orang ....................... ekor
Burung beo ................ orang ....................... ekor
Burung merak ................ orang ....................... ekor
Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor
Buaya ................ orang ....................... ekor
..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
Susu ....................... kg/th
Kulit ....................... M/th
Telur ....................... kg/th
Daging ....................... kg/th
Madu ....................... Lt/th
Bulu ....................... kg/th
Air liur burung walet ....................... kg/th
Minyak ....................... lt/th
Hiasan/lukisan ....................... unit/th
Cinderamata ....................... unit/th
................... .........................
................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 12 ha
Produksi hijauan makanan ternak 7 Ton/ha
Luas lahan gembalaan ..................... ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan ..........................
Disubsidi dinas .................... Ton
........................................................................... .................... Ton
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak
Dendeng ............................orang
Abon ............................orang
Penyamakan Kulit ............................orang
Madu Lebah 1 orang
Biogas ............................orang
Telur Asin ............................orang
Krupuk Kulit ............................orang
Penyemakan kulit ............................orang
Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang
................................................. ............................orang
......................
......................
5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Tidak
5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum ....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha
Milik perorangan ....................... ha
Sewa pakai ....................... ha
Milik pemerintah ....................... ha
Milik masyarakat adat ....................... ha
........................
........................
F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Tambak ...................... ha ...................... ton/th
Jermal ...................... unit ...................... ton/th
Pancing ...................... unit ...................... ton/th
Pukat ...................... unit ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
........................ ...................... ha ...................... ton/th
........................
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
Pancingan ...................... unit ...................... ton/th
3. Jenis ikan dan produksi
Tuna ...................... ton/th
Salmon ...................... ton/th
Tongkol/cakalang ...................... ton/th
Hiu ...................... ton/th
Kakap ...................... ton/th
Tenggiri ...................... ton/th
Jambal ...................... ton/th
Pari ...................... ton/th
Kuwe ...................... ton/th
Belanak ...................... ton/th
Cumi ...................... ton/th
Gurita ...................... ton/th
Sarden ...................... ton/th
Bawal ...................... ton/th
Baronang ...................... ton/th
Kembung ...................... ton/th
Ikan ekor kuning ...................... ton/th
Kerapu/Sunuk ...................... ton/th
Teripang ...................... ton/th
Barabara ...................... ton/th
Cucut ...................... ton/th
Layur ...................... ton/th
Ayam-ayam ...................... ton/th
Udang/lobster ...................... ton/th
Tembang ...................... ton/th
Bandeng ...................... ton/th
Nener ...................... ton/th
Kerang ...................... ton/th
Kepiting ...................... ton/th
Mas ...................... ton/th
Rajungan ...................... ton/th
Mujair ...................... ton/th
Lele ...................... ton/th
Gabus ...................... ton/th
Patin ...................... ton/th
Nila ...................... ton/th
Sepat ...................... ton/th
Gurame ...................... ton/th
Belut ...................... ton/th
Penyu ...................... ton/th
Rumput laut ...................... ton/th
Kodok ...................... ton/th
Katak ...................... ton/th
.................................... ...................... ton/th
4. Pemasaran Hasil Perikanan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali Ada
Batu gunung Ada/Tidak
Batu kapur Ada/Tidak
Pasir Ada
Emas Ada/Tidak
Nikel Ada/Tidak
Belerang Ada/Tidak
Batu marmer Ada/Tidak
Batu cadas Ada/Tidak
Batu apung Ada
Pasir kwarsa Ada/Tidak
Batubara Ada/Tidak
Batu Granit Ada/Tidak
Batu Gamping Ada/Tidak
Mangan Ada/Tidak
Batu Trass Ada/Tidak
Batu Putih Ada/Tidak
Pasir Batu Ada/Tidak
Pasir Besi Ada/Tidak
Batu Gips Ada/Tidak
Minyak Bumi Ada/Tidak
Gas Alam Ada/Tidak
Kulit kerang Ada/Tidak
Timah Ada/Tidak
Tanah Garam Ada/Tidak
Biji Besi Ada/Tidak
Uranium Ada/Tidak
Bouxit Ada/Tidak
Tanah liat Ada/Tidak
......................... ..................
2. Produksi bahan galian
Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Sedang
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar
Batu apung Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping Sedang
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian
Jenis dan produksi bahan galian Pengelola/pemilik
Batu kali Perorangan
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Perorangan
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian
Dijual langsung ke konsumen Ya
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/tidak
Tidak dijual Ya/tidak
H. SUMBER DAYA AIR
1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai Debit: besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
..............................
2. Sumber Air Bersih
Jenis Jumlah
(Unit) Pemanfaat
(KK) Kondisi
Baik/Rusak
Mata air .................. .................. ...............
Sumur gali .................. .................. ................
Sumur pompa .................. .................. ...............
Hidran umum .................. .................. ................
PAM ................. .................. ................
Pipa 1 400 Rusak
Sungai 1 263 Rusak
Embung ................. .................. ................
Bak penampung air hujan ................. .................. ................
Beli dari tangki swasta .................. .................. ................
Depot isi ulang .................. ................. ...............
Sumber lain .................. ................. .............
3. Kualitas Air Minum
Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa baik
Sungai baik
Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai
Jumlah sungai 1 buah
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak
5. Rawa
Luas rawa ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
Luas ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak
7. Air Panas
Sumber
Jumlah Lokasi Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengelolaan
Pemda Swasta Adat/
Perorangan
Gunung Berapi
Geiser
.................
.................
I. KUALITAS UDARA
Sumber
Jumlah Lokasi Sumber Pencemar
Polutan
Pencemar
Efek terhadap
Kesehatan
(ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll
Kepemilikan
Pemda Swasta Per-
orangan
Pabrik (kapur, marmer, dll)
Kendaraan bermotor
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut
J. KEBISINGAN
Tingkat Kebisingan
Ekses dampak kebisingan Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)
Efek
Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi Tidak
Kebisingan sedang Tidak
Kebisingan Ringan Tidak
Tidak Bising Ya
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Ruang Publik/ Taman
Keberadaan
Luas Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Taman Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Bermain ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Jumlah Total ...........M² .................
L. POTENSI WISATA
Lokasi/ Tempat/ Area Wisata
Keberadaan
Luas Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Ada 20,000 ha Pasif
Agrowisata Ada 284 ha Pasif
Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Goa Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan museum Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Air Terjun Ada 3 ha Pasif
Padang Savana (wisata Padang Savana) Ada 1000 ha Pasif
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
A. JUMLAH
Jumlah laki-laki 1,267 orang
Jumlah perempuan 1,295 orang
Jumlah total 2,562 orang
Jumlah kepala keluarga 663 KK
Kepadatan Penduduk ...................... per km
B. USIA
UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN
UMUR LAKI- LAKI PEREMPUAN
0-12 bulan 22 orang 25 orang 39 tahun 15 orang 20 orang
1 tahun 26 orang 23 orang 40 15 orang 9 orang
2 32 orang 35 orang 41 11 orang 11 orang
3 29 orang 33 orang 42 9 orang 10 orang
4 35 orang 31 orang 43 15 orang 5 orang
5 39 orang 40 orang 44 8 orang 13 orang
6 40 orang 42 orang 45 12 orang 9 orang
7 39 orang 40 orang 46 10 orang 14 orang
8 32 orang 30 orang 47 6 orang 8 orang
9 34 orang 35 orang 48 7 orang 17 orang
10 33 orang 32 orang 49 6 orang 7 orang
11 33 orang 33 orang 50 14 orang 13 orang
12 30 orang 34 orang 51 10 orang 11 orang
13 31 orang 34 orang 52 7 orang 8 orang
14 32 orang 29 orang 53 12 orang 11 orang
15 31 orang 30 orang 54 11 orang 10 orang
16 39 orang 35 orang 55 8 orang 12 orang
17 40 orang 37 orang 56 15 orang 14 orang
18 35 orang 41 orang 57 17 orang 15 orang
19 37 orang 36 orang 58 9 orang 13 orang
20 32 orang 32 orang 59 5 orang 9 orang
21 23 orang 19 orang 60 14 orang 10 orang
22 18 orang 19 orang 61 4 orang 6 orang
23 17 orang 16 orang 62 3 orang 6 orang
24 14 orang 20 orang 63 2 orang 5 orang
25 19 orang 13 orang 64 5 orang 4 orang
26 12 orang 21 orang 65 5 orang 2 orang
27 17 orang 15 orang 66 4 orang 3 orang
28 14 orang 7 orang 67
29 15 orang 18 orang 68 2 orang 4 orang
30 14 orang 17 orang 69 3 orang 3 orang
31 19 orang 15 orang 70
32 13 orang 16 orang 71 4 orang 5 orang
33 20 orang 15 orang 72 2 orang
34 19 orang 19 orang 73 1 orang 2 orang
35 10 orang 17 orang 74
36 15 orang 12 orang 75 2 orang
37 17 orang 14 orang Lebih dari 75 5 orang 7 orang
38 12 orang 19 orang Total 1,267 orang 1,295 orang
C. PENDIDIKAN
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 64 orang 64 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 79 orang 82 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ... orang ..... orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 409 orang 410 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah 77 orang 79 orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 34 orang 36 orang
Tamat SD/sederajat 255 orang 294 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ..... orang .......orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ......orang ...... orang
Tamat SMP/sederajat 156 orang 153 orang
Tamat SMA/sederajat 80 orang 84 orang
Tamat D-1/sederajat ......orang ..... orang
Tamat D-2/sederajat 1 orang ...... orang
Tamat D-3/sederajat ......orang ...... orang
Tamat S-1/sederajat 32 orang 10 orang
Tamat S-2/sederajat ..... orang .......orang
Tamat S-3/sederajat ......orang ...... orang
Jumlah 1,187orang 1,212 orang
Jumlah Total 2,399 orang
D. MATA PENCAHARIAN POKOK
JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Petani/ Pekebun 374 orang 146 orang
Buruh tani 155 orang 103 orang
Buruh migran 148 orang 10 orang
Pegawai Negeri Sipil 6 orang 5 orang
Pengrajin industri rumah tangga ........ orang .........orang
Pedagang 5 orang 32 orang
Peternak 100 orang 25 orang
Nelayan ........ orang ........ orang
Montir 7 orang ..........orang
Dokter swasta ........ orang ..........orang
Bidan swasta ...... orang 1 orang
Perawat swasta ........ orang ......... orang
Pembantu rumah tangga .........orang ......... orang
TNI ........ orang ..........orang
POLRI ........orang ..........orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI 1 orang ..........orang
Pengusaha kecil dan menengah - -
Pengacara - -
Notaris - -
Dukun Kampung Terlatih - -
Jasa pengobatan alternatif - -
Dosen swasta - -
Pengusaha besar - -
Arsitektur - -
Seniman/Artis - -
Karyawan perusahaan swasta - -
Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang
- -
bekerja 796 322
Jumlah total penduduk 1,267 Orang 1,295 Orang
E. AGAMA
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam 1,267 orang 1,295 orang
Kristen - -
Katholik - -
Hindu - -
Budha - -
Khonghucu - -
Kepercayaan Kepada Tuhan YME - -
Aliran Kepercayaan lainnya - -
Jumlah 1,267 orang 1,295 orang
F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia 1,267 orang 1,295 orang
Warga Negara Asing - -
Dwi Kewarganegaraan - -
Jumlah 1,267 orang 1,295 orang
G. ETNIS
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh - -
Batak - -
Nias - -
Mentawai - -
Melayu - -
Minang - -
Betawi - -
Sunda - -
Jawa - -
Madura - -
Bali - -
Bugis - -
Makasar - -
Mandar - -
Sasak 1,267 orang 1,295 orang
Ambon - -
Minahasa - -
Flores - -
Papua - -
Sumba - -
Ternate - -
Alor - -
Benoa - -
Tunjung - -
Mbojo - -
Samawa - -
Asia - -
Australia - -
China - -
Amerika - -
Eropa - -
Jumlah 1,267 Orang 1,295 Orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK
CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu - -
Tuna wicara - -
Tuna netra 1 orang -
Lumpuh 1orang 1orang
Sumbing - -
Cacat kulit - -
Cacat fisik/tuna daksa lainnya 1 orang -
Jumlah 3 orang 1 orang
CACAT MENTAL
Idiot 1 orang -
Gila 4 orang -
Stress - -
Autis - -
Jumlah 5 orang -
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun 583 orang 603 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja ........... orang ........... orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja ........... orang ........... orang
Penduduk usia 0 – 6 tahun 223 orang 229 orang
Penduduk masih sekolah 7-17 th 374 orang 369 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas 87 orang 94 orang
Angkatan kerja ............ orang ............ orang
Jumlah 1,267 orang 1,295 orang
Jumlah total 2,562 orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA
ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin 77 orang 79 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD 34 orang 36 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD 255 orang 294 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP 156 orang 153 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA 80 orang 84 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi 33 orang 10 orang
Jumlah 635 orang 656 orang
III. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa Ada Perda No: 4 Tahun 2012
Dasar hukum pembentukan BPD Ada Keputusan Bupati Nomor:188.45/181/PMPD/2012
Jumlah aparat pemerintahan Desa 30 orang
Jumlah perangkat desa 10 unit kerja
Kepala Desa Ada
Sekretaris Desa tidak
Kepala Urusan Pemerintahan Ada – Aktif
Kepala Urusan Pembangunan Ada – Aktif
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Ada – Aktif
Kepala Urusan Umum Ada – Aktif
Kepala Urusan Keuangan Ada – Aktif
Kepala Urusan Terantib Ada – Aktif
Jumlah Staf 6 orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain 3 dusun/lingkungan
Aktif
Kepala Dusun Timbanuh Aktif
Kepala Dusun Semporonan Aktif
Kepala Dusun Kayu Jati Aktif
Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah S1
Sekretaris Desa/Kelurahan ....................................................
Kepala Urusan Pemerintahan SMA
Kepala Urusan Pembangunan SMA
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat ....................................................
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat S1
Kepala Urusan Umum S1
Kepala Urusan Keuangan S1
Kepala Urusan Terantib SMA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD Ada - aktif
Jumlah Anggota BPD 5 orang
Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua SMP
Wakil Ketua SMA
Sekretaris S1
Anggota, Nama : ............................ SMA
Anggota, Nama : ........................... SMP
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK Ada - Aktif
Dasar hukum pembentukan
Bila Belum ada organisasi LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum
Jumlah pengurus 15 orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan Perdes No. 3 tahun 2013 Desa Timbanuh,
Jumlah pengurus 15 orang
Alamat kantor Jjn Rinjani 11
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus ...........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PKK
Dasar hukum pembentukan Perdes No. 3 tahun 2013 Desa Timbanuh,
Jumlah pengurus 26 orang
Alamat kantor Jln Rinjani 11
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...............................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT 23 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Perdes No. 3 tahun 2013 Desa Timbanuh.
Jumlah pengurus 46 orang
Alamat kantor Jln Rinjani11
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan Perdes No. 3 tahun 2013 Desa Timbanuh.
Jumlah pengurus 20 orang
Alamat kantor Jln Rinjani 11
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK TANI 5 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 125 orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LEMBAGA ADAT ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
BADAN USAHA MILIK DESA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI KEAGAMAAN 5 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK GOTONG ROYONG 23 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 46 orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PWI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
IDI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PARFI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PECINTA ALAM ........................ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK PEMIRSA ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PANTI.......................................... ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ..........................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
YAYASAN .................................... ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Pemilik ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LEMBAGA..................................
Dasar hukum pembentukan .............................................
.......
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LEMBAGA.....................................
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Partai Politik Lokal ..........................
JumlahPartai Politik Nasional ...........................
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 22 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................
PDIP
Jumlah Pengurus 5 orang
Jumlah Anggota 50 orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 767 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................
PPP
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 35 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 15 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
PAN
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 3 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
PKS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 51 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
PBB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 77 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
PKB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 69 orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
PBR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan
Jumlah/unit Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota
Koperasi Unit Desa .................. ............... ...............
Koperasi Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Kelompok Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Bumdes .................. ............... ...............
Jumlah .................. ............... ...............
2. Jasa Lembaga Keuangan
Jumlah/unit
Jumlah kegiatan Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi .................. ............... ..................
Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian .................. ............... ..................
Bank Pemerintah .................. ............... ..................
Jumlah .................. ............... ..................
3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan .................... ............... ..................
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan Bangunan .................... ............... ..................
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan .................... ............... ..................
Rumah makan dan restoran .................... ............... ..................
Jumlah .................... ............... ..................
4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Pemilik Kapasitas Tenaga Kerja
Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan ...........orang ...... orang ....... orang
Angkutan Antar Kota/Provinsi ..............unit
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya .............orang .... orang ...... orang
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah angkutan jetboat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang .............orang .... orang ...... orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi ..............unit
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500
....................................
...................................
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis
Ferry/Kapal penumpang .............orang .... orang ...... orang
Jet Foil .............orang .... orang ....... orang
…………………………..
Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis
ringan /helikopter .............orang .... orang ....... orang
Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang .............orang .... orang ....... orang
5. Usaha Jasa dan Perdagangan Jumlah Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian ....... unit .....................jenis ............. orang
Pasar Mingguan ....... unit .....................jenis ............. orang
Pasar Bulanan ....... unit .....................jenis ............. orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) ....... unit .....................jenis ............. orang
Jumlah Usaha Toko/Kios ....... unit .....................jenis ............. orang
Swalayan ....... unit .....................jenis ............. orang
Warung Serba Ada ....... unit .....................jenis ............. orang
Toko Kelontong ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Peternakan ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Perikanan ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Perkebunan ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Minuman (kemasan, dll) ....... unit .....................jenis ............. orang
Industri Farmasi ....... unit .....................jenis ............. orang
Industri Caroseri/cat mobil ....... unit .....................jenis ............. orang
Industri Penyamakan Kulit ....... unit .....................jenis ............. orang
Penitipan Kendaraan Bermotor ....... unit .....................jenis ............. orang
Industri Perakitan Elektronik .......orang ............ orang ............ orang
Pengolahan Kayu .......orang ............ orang ............ orang
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop ....... unit .....................jenis ............. orang
Film Keliling ....... unit .....................jenis ............. orang
Sandiwara/Drama ....... unit .....................jenis ............. orang
Group Lawak ....... unit .....................jenis ............. orang
Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll ....... unit .....................jenis ............. orang
Wayang Orang/Wayang Golek ....... unit .....................jenis ............. orang
Group Musik/Band ....... unit .....................jenis ............. orang
Group Vokal/Paduan Suara ....... unit .....................jenis ............. orang
7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik ....... unit .....................jenis ............. orang
SPBU ....... unit .....................jenis ............. orang
Pangkalan Minyak Tanah ....... unit .....................jenis ............. orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha air minum kemasan/isi ulang ....... unit .....................jenis ............. orang
8. Usaha Jasa Keterampilan
Jumlah Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Tukang Kayu 3 orang 6 jenis 6 orang
Tukang Batu 17 orang 2 jenis 34 orang
Tukang Jahit/Bordir ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Cukur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Service Elektronik ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Besi ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Gali Sumur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ..... orang ...........jenis ...... orang
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris ....... unit .............jenis ......... orang
Pengacara/Advokat ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Manajemen ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Teknis ....... unit .............jenis ....... orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah ....... unit .............jenis ....... orang
.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang
10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen ....... unit ..............jenis ........ orang
Wisma ....... unit .............jenis ........ orang
Asrama ....... unit ...............jenis ....... orang
Persewaan Kamar ....... unit ...............jenis ....... orang
Kontrakan Rumah ....... unit ...............jenis ....... orang
Mess ....... unit ...............jenis ....... orang
Hotel ....... unit ...............jenis ....... orang
Home Stay ....... unit ..............jenis ........ orang
Villa ....... unit ..............jenis ....... orang
Town House ....... unit ..............jenis ........ orang
Pesanggrahan 1 unit 3 jenis 3 orang
.................................
E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama
Jumlah Status Terdaftar Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Pemerintah Swasta Desa / Kelurahan
Play Group
TK 1 Pemerintah 2 38
SD/sederajat 2 Pemerintah Swasta 14 227
SMP/sederajat 1 Pemerintah 17 162
SMA/sederajat
PTN
PTS
SLB
......................
......................
......................
2. Pendidikan Formal Keagamaan
Nama
Jumlah Status Terdaftar Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Pemerintah Swasta Dll
Sekolah Islam
MI. NURUSYFA 1 Swasta 11 60
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
Sekolah Katholik
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
Sekolah Budha
Sekolah Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
Sekolah Hindu
Sekolah Konghucu
3. Pendidikan Non Formal/Kursus
Nama
Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi) Kepemilikan
(pemerintah, yayasan,dll) Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/
Mahasiswa
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat Ada/Tidak
Kepengurusan Adat Ada/Tidak
2. Simbol Adat
Rumah Adat Ada/Tidak
Barang Pusaka Ada/Tidak
Naskah-naskah Ada/Tidak
………………… ..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat Ada/Tidak
Sanksi Adat Ada/Tidak
Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak
Upacara Adat Kematian Ada/Tidak
Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada/Tidak
Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Ada/Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Ada/tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas Ada
Jumlah anggota Hansip 18 orang
Jumlah anggota Satgas Linmas ..................orang
Pelaksanaan SISKAMLING Ada
Jumlah Pos Kamling 4 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada
Jumlah anggota 530 orang
Nama organisasi induk/pemilik AMBAL_AMBAL
Keberadaan organisasi keamanan lainnya tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI
dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI Ada
Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
.......................... ...............................
Babinkamtibmas / POLRI Ada
Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana Baik
(km atau unit) Rusak
(km)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal …………… ...............
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… 21
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 0,45
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal 5,2 1,5
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal …………… 2,3
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton 1 2
Jumlah jembatan besi …………… ……………
Jumlah jembatan kayu …………… ……………
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek …………… ……………
Jumlah stasiun KA …………… ……………
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................ …………… ……………
Jumlah Total …………… ……………
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum Ada/tidak - .............unit
Truck umum Ada , 3 unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit
Ojek Ada/tidak - .............unit
Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit
Becak Ada/tidak - .............unit
Kereta api Ada/tidak - .............unit
............................................................ Ada/tidak - .............unit
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit
....................................................... ................................ unit
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor Ada/tidak - ..............unit
Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit
Jet Boat Ada/tidak - ..............unit
Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit
.............................................. Ada/tidak - ..............unit
5. Prasarana Transportasi udara
Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit
Helipad Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1. Telepon
Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit
Wartel Ada/tidak ada-.............unit
Warnet Ada/tidak ada-.............unit
Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang
Jumlah Pelanggan GSM 600 orang
Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone Ada
2. Kantor Pos
Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit
Tukang pos ..............................orang
3. Radio/TV
TV umum Ada/tidak
Jumlah radio Ada/tidak
Jumlah TV ....................... unit
Jumlah parabola 100 unit
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada/tidak
Majalah Ada/tidak
Papan iklan/reklame Ada/tidak
Papan pengumuman Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa .......................... unit
Jumlah sumur gali .......................... unit
Jumlah hidran umum 15 unit
Jumlah PAH .......................... unit
Jumlah tangki air bersih .......................... unit
Jumlah embung .......................... unit
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 1 unit
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada
Sumur resapan air rumah tangga ……….…… rumah
Jumlah MCK Umum ……………… Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga 569 KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Baik
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer 2500 m
Panjang saluran sekunder ............................ m
Panjang saluran tersier ........................... m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air 5 unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak 2,000 m
Panjang saluran sekunder rusak .......................... m
Panjang saluran tersier rusak .......................... m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa
Gedung Kantor Ada
Kondisi Baik
Jumlah ruang kerja 2 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya tidak,
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan tidak
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja 8 buah
Jumlah kursi besi 4 buah
Jumlah kursi Plastik 65 buah
Jumlah almari arsip 1 buah
Komputer 2 unit
Mesin fax ..................unit
Kendaraan dinas 2 unit
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada, terisi
Buku data inventaris Ada, terisi
Buku data aparat Ada, terisi
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa Ada/tidak, terisi/tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada, terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada, terisi/tidak
Buku profil desa Ada , Terisi
Buku data induk penduduk Ada, terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada, terisi
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada, terisi
Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada, terisi
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Ada, terisi
Buku kas umum Ada, terisi
Buku kas pembantu penerimaan Ada, terisi
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Ada, terisi
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada, terisi/tidak
…………………………….
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
Gedung Kantor tidak
Ruangan Kerja tidak
Balai BPD Ada/Tidak
Kondisi Baik,/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer ...........unit
Mesin fax .............unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak
Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa Ada/tidak
.......................................
.......................................
3.
4.
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain
Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/tidak
Alat tulis kantor Ada/tidak
Barang inventaris Ada/tidak
Buku administrasi .......... jenis
Terisi/tidak
Jenis kegiatan .................. jenis
Jumlah pengurus ..................orang
.............................
............................
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .................jenis
Jumlah meja dan kursi .................. unit
...............................................
...............................................
..............................................
LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik, Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....................jenis
Jumlah meja dan kursi .....................unit
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah kegiatan ...................Jenis
..........................
PKK Ada/tidak
Gedung/kantor Ada/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak
Kepengurusan Ada/tidak
Aktif/tidak
Buku administrasi PKK Ada/tidak
Jika ada, ..........jenis
Kegiatan Ada/tidak
Jumlah kegiatan ............jenis
Karang Taruna Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ...................Jenis
..........................
RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 7 Jenis
RW Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
BUMDES Ada/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Ada
Kantor/gedung/menumpang tidak
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi
Jumlah kegiatan 7 Jenis
.......................... 7 Jenis
..........................
Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya Ada/tidak
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
............................................. Ada/tidak
............................................ Aktif/tidak
............................................
.............................................
............................................
G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid 5 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola 18 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan ................ buah
Jumlah Gereja Katholik ................ buah
Jumlah Wihara ................ buah
Jumlah Pura ................ buah
Jumlah Klenteng ................ buah
H. PRASARANA OLAH RAGA
Lapangan sepak bola 1 buah
Lapangan bulu tangkis 5 buah
Meja pingpong 2 buah
Lapangan tenis ................ buah
Lapangan voli ................ buah
Lapangan golf ................ buah
Pacuan kuda ................ buah
Arum jeram Ada/tidak
Lapangan basket 1 buah
Pusat kebugaran ................ buah
Gelanggang Remaja Ada/tidak
............................ ...........................
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum ................ unit
Puskesmas ................ unit
Puskesmas pembantu ................ unit
Poliklinik/balai pengobatan ................ unit
Apotik ................ unit
Posyandu 6 unit
Toko obat ................ unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta ................ unit
Gudang menyimpan obat ................ unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter ................ unit
Rumah Bersalin 1 unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak ................ unit
Rumah Sakit Mata ................ unit
2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum ................ orang
Jumlah dokter gigi ................ orang
Jumlah dokter spesialis lainnya ................ orang
Jumlah paramedis ................ orang
Jumlah dukun bersalin terlatih ................ orang
Bidan 1 orang
Perawat ................ orang
Dukun pengobatan alternatif 5 orang
Jumlah dokter praktek ................ orang
Laboratorium kesehatan
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
Gedung kampus PTN Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung Kampus PTS Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMA/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMP/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 1 buah
Gedung SD/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 3 buah
Gedung TK Sewa........ buah milik sendiri 1 buah
Gedung Tempat Bermain Anak Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah perpustakaan keliling Sewa........ buah milik sendiri... buah
Perpustakaan desa Sewa........ buah milik sendiri 1 buah
Taman bacaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN
Listrik PLN 1 unit
Diesel umum ................unit
Genset pribadi 3 unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa ......... Keluarga
Kayu bakar ......... Keluarga
Batu bara ......... Keluarga
Tanpa penerangan ......... Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
Jumlah Tempat Wisata 7 buah
Hotel bintang 5 ...................buah
Hotel bintang 4 ...................buah
Hotel bintang 3 ...................buah
Hotel bintang 2 ...................buah
Hotel bintang 1 ...................buah
Hotel melati ...................buah
Diskotik ...................buah
Bilyar ...................buah
Karaoke ...................buah
Museum ...................buah
Restoran ...................buah
Bioskop ...................buah
………………………….. ...................buah
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 200 Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) .…….. Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator Ada/tidak
Jumlah gerobak sampah …….….. Unit
Jumlah tong sampah 300 Unit
Jumlah truck pengangkut sampah ………….Unit
Jumlah Satgas Kebersihan …………..Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan 53 Orang
Jumlah pemulung ……………. Orang
Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Swadaya
Pengelola sampah lainnya Ada
B. ANALISIS POTENSI DESA
B.1. TINGKATAN POTENSI
1. Potensi Umum : TINGGI
2. Potensi Sumber Daya Alam : TINGGI
3. Potensi Sumber Daya Manusia : RENDAH
4. Potensi Kelembagaan : SEDANG
5. Potensi Prasarana dan Sarana : RENDAH
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN
1) Potensi tanaman pangan : Sangat potensial
:
Kendala Sumber daya manusia masih terbatas dan masih kurang modal pengembangan
2) Potensi tanaman apotik hidup : Potensial
Kendala : Kendala pasar
3) Potensi perkebunan : Potensial
Kendala : Kurangnya Keterampilan masyarakat dalam mengelola kebun dan transportasi yang tidak memadai
4) Potensi kehutanan : Potensial
Kendala : Aturan pemerintah masih tumpang tindih
5) Potensi peternakan : Sangat potensial
Kendala : Masih kurang bibit ternak
6) Potensi perikanan :
Kurang Potensial
Kendala : Air Sungai terlalu dingin
7) Potensi pertambangan : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
8) Potensi jasa dan perdagangan : Potensial
Kendala : Infrastruktur Dasar rusak parah
9) Potensi industri : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
10) Potensi Wisata Sangat potensial
Kendala Iprastuktur jalan rusak, kurangnya perhatian pemerintah terhadap distinasi wisata
11) Potensi persawahan : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala …………………………………………….
…………………………………………….
……………………………………………..
12) Potensi Komditi Buah-buahan : Sangat potensial
Kendala Produksi yang tidak seragam, tidak kontinu
B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Perladangan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………
Desa Perkebunan : Indikator Unggulan:
Pengembangan Agrowista
Perkebunan kopi, coklat
:
Desa Peternakan : Indikator Unggulan:
Pengembangan ternak sapi, kambing
Mengolah limbah kebun untuk pakan ternak
: …………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Industri Sedang dan Besar : Indikator Unggulan:
…………………………………………
Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
Desa Pariwisata : Indikator Unggulan:
Jalur selatan ke gunung baru jari/ danau segara nanak
Air terjun semporonan,perkemahan mayung polak, peninggalan bersejarah balai Abang
…………………………………………
…………………………………………
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini 1,267 orang 1,295 orang
Jumlah penduduk tahun lalu …………..orang …………..orang
Persentase perkembangan …………..% …………..%
B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini 663 KK ..............KK ............KK
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu 641KK ..............KK .........KK
Persentase Perkembangan .......% .........% ...........%
II. EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) .... orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja .... orang
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga .... orang
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh .... orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu .... orang
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja .... orang
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja .... orang
B. Kesejahteraan Keluarga
1 Jumlah keluarga prasejahtera ...................... keluarga
2 Jumlah keluarga sejahtera 1 ...................... keluarga
3 Jumlah keluarga sejahtera 2 ...................... keluarga
4 Jumlah keluarga sejahtera 3 ...................... keluarga
5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus ...................... keluarga
6 Total jumlah kepala keluarga ...................... keluarga
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO
A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.3. Tanaman Kedelai ....................... ha
1. Luas tanaman tahun ini Rp. .....................
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.8. Tanaman Sayur Sayuran
1. Luas tanaman tahun ini ......................ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ......................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya obat Rp. .....................
5. Biaya lainnya Rp. ................
A.9. Tanaman
1. Luas tanaman tahun ini ...................ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp .......................
A.10. Tanaman
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini 109 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 654,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. 109,000,000
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. 21,800,000
6. Biaya panen Rp. 218,000,000
B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini 10 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 288,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. 50,000,000
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. 90,000,000
6. Biaya Panen Rp. 42,000,000
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini 1,5 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 120,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. 1,200,000
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya Panen Rp. 6,000,000
B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini 3 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 18,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya Panen Rp. 3,000,000
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
......................................................
B.12. Pala
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.14. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini ..............ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. ................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya obat Rp. .....................
5. Biaya lainnya Rp. ..................
.......................................................
B.15. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.16. Alpokat
1. Luas tanaman tahun ini 20 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 2,000,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. 24,000,000
4. Biaya bibit Rp. 10,000,000
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya Panen Rp. 200,000,000
.......................................................
B.17.Pohon Aren
1. Luas tanaman tahun ini 1 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 432,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp 50,000,000
........................................................
B.18 Bambu
1. Luas tanaman tahun ini 5ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 87,000,000
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. ....................
6. Biaya Panen Rp. 37,500,000
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. 752,100,000
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. 345,200,000
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. 108,000,000
Jumlah total ternak tahun ini 12,860 ekor
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan RP. ............
Total jumlah jenis usaha perikanan .............jenis
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. 900,000,000
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. 60,000,000
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. 225,000,000
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada 2 jenis
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga ..............jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri yang ada ....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri pangan ....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri minyak & gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri non migas ....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri ....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi Rp. 600,000,000
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. 6,250,000
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. 5,000,000
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. 7,250,000
............................................................ Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total biaya antara lainnya Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran ....................jenis
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada ................ unit
Jumlah Total Pendapatan Rp. ...................
Jumlah total biaya pemeliharaan Rp. ...................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. .....................
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi ................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. .....................
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini ................ unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank ................ unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank ................ jenis
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah ................ unit
Total nilai persewaan yang dicapai Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa .............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat ................ unit
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp. .....................
L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat .............jenis
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi ....................jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga .............jenis
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Rp. .....................
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan ............jenis
Jumlah total kendaraan angkutan ............unit
Nilai total transaksi pengangkutan Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir ...........jenis
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan Rp. ......................
Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. …………………
Rp. ………………….
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya ...............jenis
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada Rp. .....................
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik ................jenis
Jumlah nilai produksi listrik Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas ..............jenis
Nilai aset produksi gas Rp. .....................
Nilai transaksi Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum ...................jenis
Nilai aset penyediaan air minum Rp. .....................
Nilai produksi air minum Rp. .....................
Nilai transaksi air minum Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) Rp. .......................
IV. PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani ............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani ................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian Rp.......................
A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan 269 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 1,049 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 203 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 812 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan Rp: 483 ,000/bln
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan 221 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 861 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan ........ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan Rp750,000/thn
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan ......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan ............ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan Rp..........................
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin Rp..........................
A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan 50 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 200 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan ................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan Rp 1.025,000
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan 125 keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 375 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan .................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan Rp 387,000
A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga
perkebunan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri ........... Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh
industri ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri Rp.........................
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan
perdagangan ............... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan .............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan Rp.........................
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA
Jumlah Kepala Keluarga 495 KK
Jumlah Anggota Keluarga 1930 orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp 712,000
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Rp........................
Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp........................
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp........................
V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
1. Sektor Pertanian
Petani ............... orang
Buruh tani ................ orang
Pemilik usaha pertanian ................. orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan ................. orang
Pemilik usaha Perkebunan ................ orang
3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan ............... orang
Pemilik usaha peternakan ................. orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan .............. orang
Pemilik usaha perikanan ................ orang
Buruh usaha perikanan ................ orang
................. ................ orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ............... orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan .............. orang
Pengumpul hasil hutan ................. orang
............................ ............... orang
................................ ................ orang
................................. ................. orang
.................................. ................ orang
................. orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan ............... orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar ............... orang
Buruh usaha pertambangan ................ orang
..................... ................. orang
.......................... ................ orang
......................... ................ orang
.............. orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir ............... orang
Tukang batu ............... orang
Tukang kayu ................. orang
Tukang sumur .............. orang
Pemulung ................. orang
Tukang jahit .................orang
Tukang kue ..................orang
Tukang anyaman .................orang
Tukang rias ..................orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya ............. orang
................................ ................. orang
................................ ................. orang
.................................. ................. orang
.................................. ................. orang
................................ ................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta ...................... orang
Karyawan perusahaan pemerintah ...................... orang
Pemilik perusahaan ...................... orang
...................... ...................... orang
.......................... ...................... orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi ...................... orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi ...................... orang
…………………......
...........................
...........................
...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi ...................... orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi ...................... orang
Kontraktor .......................orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil ...................... orang
TNI ...................... orang
POLRI ...................... orang
Dokter swasta ...................... orang
Bidan swasta ...................... orang
Perawat swasta ...................... orang
Dukun/paranormal/supranatural ...................... orang
Jasa pengobatan alternatif ...................... orang
Dosen swasta ...................... orang
Guru swasta ...................... orang
Pensiunan TNI/POLRI ...................... orang
Pensiunan PNS ...................... orang
Pensiunan swasta ...................... orang
Pengacara ...................... orang
Notaris ...................... orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis ...................... orang
Seniman/artis ...................... orang
Pembantu rumah tangga ...................... orang
Sopir ...................... orang
Buruh migran perempuan ...................... orang
Buruh migran laki-laki ...................... orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja ...................... orang
Wiraswasta lainnya ...................... orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap ...................... orang
Jasa penyewaan peralatan pesta ...................... orang
..................................
VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah ................... orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha ................... orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha ................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha ................... orang
Jumlah total penduduk .................... orang
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek ... orang-....unit
Memiliki becak ... orang-....unit
Meimliki cidemo/andong/dokar ... orang-....unit
Memiliki kapal motor ... orang-....unit
Memiliki bus ... orang-....unit
Memiliki mini bus ... orang-....unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat ... orang-....unit
..................... ... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi ............... orang
Memiliki traktor ............... orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian ............... orang
Memiliki kapal penangkap ikan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas ............... orang
D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Bambu ............. Rumah
Tanah liat ............. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang ............. Rumah
Dedaunan ............. Rumah
.................. ............. Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI ............. Rumah
Keramik ............. Rumah
Semen ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Tanah ............. Rumah
........................ ............. Rumah
............. Rumah
RUMAH MENURUT ATAP ............. Rumah
Genteng ............. Rumah
Seng ............. Rumah
Asbes ............. Rumah
Beton ............. Rumah
Bambu ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Daun lontar/gebang/enau ............. Rumah
Daun ilalang ............. Rumah
............................ ............. Rumah
VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA
Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki
usaha di pasar tradisional ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ........ Keluarga
................................... ........ Keluarga
........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya ....... Keluarga
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT
A. Tingkat Pendidikan Penduduk
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin .......... orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak .......... orang
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental .......... orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat ……… orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat .......... orang
Jumlah penduduk sedang D-1 .......... orang
Jumlah penduduk tamat D-1 .......... orang
Jumlah penduduk sedang D-2 .......... orang
Jumlah penduduk tamat D-2 .......... orang
Jumlah penduduk sedang D-3 .......... orang
Jumlah penduduk tamat D-3 .......... orang
Jumlah penduduk sedang S-1 .......... orang
Jumlah penduduk tamat S-1 .......... orang
Jumlah penduduk sedang S-2 .......... orang
Jumlah penduduk tamat S-2 .......... orang
Jumlah penduduk tamat S-3 .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB A .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB A .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB B .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB C .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB C .......... orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental .......... orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% …..............%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
[(3):jumlah penduduk] x 100%
…............. %
B. Wajib belajar 9 tahun
1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun ....... orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah ....... orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah ....... orang
C. Rasio Guru dan Murid
1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak …........... orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak …........... orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat …........... orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat …........... orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat …........... orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat …........... orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat …........... orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat …........... orang
9. Jumlah siswa SLB …........... orang
10. Jumlah guru SLB …........... orang
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan ..................unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan ..................unit
Jumlah perpustakaan keliling ..................unit
Jumlah sanggar belajar ..................unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah ...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A ................orang
Jumlah kelompok belajar Paket B ..........kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B ................orang
Jumlah kelompok belajar Paket C ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C ...............orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan ...................unit
Jumlah peserta kursus keterampilan ................orang
IX. KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kualitas Ibu Hamil
Jumlah ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih ...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan ...................... orang
Jumlah ibu nifas ...................... orang
Jumlah kematian ibu nifas ...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup ...................... orang
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan ...................... orang
Jumlah bayi lahir ...................... orang
Jumlah bayi lahir mati ...................... orang
Jumlah bayi lahir hidup ...................... orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan ...................... orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan ...................... orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg ...................... orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental ...................... orang
C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum ...........................unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin ...........................unit
Tempat persalinan Puskesmas ...........................unit
Tempat persalinan Polindes ...........................unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak ...........................unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan ...........................unit
Tempat praktek dokter ...........................unit
Rumah dukun ...........................unit
Rumah sendiri ...........................unit
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga .....................tindakan
D. Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan ...................orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 ...................orang
Jumlah bayi usia 3 bulan ...................orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 ...................orang
Jumlah bayi usia 4 bulan ...................orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 ...................orang
Jumlah bayi 9 bulan ...................orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak ...................orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar ...................orang
E. E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun ...................orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun ...................orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun ...................orang
Jumlah pasangan usia subur ...............pasangan
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil ...................orang
Jumlah pengguna metode vasektomi ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi ...................orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah ...................orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. ...................orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB ...................orang
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
…………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
G. Angka Harapan Hidup
Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan ……………Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota ……………Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi ……………Tahun
Angka harapan Hidup Nasional ……………Tahun
............................
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih
1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali ......... keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM ......... keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan ......... keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa ......... keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran ......... keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum ......... keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai ......... keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung ......... keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air ......... keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut ......... keluarga
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas ......... keluarga
Total jumlah keluarga ......... keluarga
I. Perilaku hidup bersih dan sehat
Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat ........keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan ........keluarga
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan ........keluarga
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum ........keluarga
Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Ada/tidak
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Ada/tidak
Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih Tak ada/sedikit/banyak
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Tak ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Tak ada/sedikit/banyak
Paranormal Tak ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak ada/sedikit/banyak
Tidak diobati Tak ada/sedikit/banyak
J. Status Gizi Balita
Jumlah Balita ......................orang
Jumlah Balita bergizi buruk ......................orang
Jumlah Balita bergizi baik ......................orang
Jumlah Balita bergizi kurang ......................orang
Jumlha Balita bergizi lebih ......................orang
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini
Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di
Jantung ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Lever ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kanker ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Stroke ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Malaria ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Lepra/Kusta ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Gila/stress ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
TBC ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
ISPA ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Asma ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
……………………….. ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat
Jumlah MCK Umum ..........unit
Jumlah Posyandu ........... unit
Jumlah kader Posyandu aktif ..... orang
Jumlah pembina Posyandu .... orang
Jumlah Dasawisma .......... Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif ...........orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif ....orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif ....orang
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/tidak
Buku data pengunjung Posyandu Diisi/tidak
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/tidak
Buku administrasi Posyandu lainnya ………jenis
Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya ……………..orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis ………jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN ……………jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ………jenis
.................................................................. ……………jenis
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini ...............kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini ...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga ...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW ...............kasus
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli ...............kasus
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain ...............kasus
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah ...............kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Rp....................
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah ...............orang
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan …..….....orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan …..….....orang
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah ...............orang
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik ................kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik ...............orang
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Rp....................
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara .................buah
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara ...............rumah
Jumlah korban luka akibat konflik Sara ................orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara ................orang
Jumlah janda akibat konflik Sara ................orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara ................orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum ................orang
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini ......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa ......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah ......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material ......................kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum .....................orang
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini ........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat ........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat ........ kasus
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api ........ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ........ orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat ................ kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat ................ kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat ................ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi ........... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini ........... orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ........... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang ........... orang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba
Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras ................ buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras ................ orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras ................ kasus
Jumlah pengedar Narkoba ................ orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ................ orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................ orang
Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll) ................ buah
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi ...............kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ............kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ............kali/........
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat ................ kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat ................ kasus
Jumlah kasus bunuh diri .................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum .................kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan ................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat ................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat ................ kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum ................ kasus
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara ................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat ................ kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks ....................unit
K. Masalah Kesejahteraan Sosial
Jumlah gelandangan ............orang
Jumlah pengemis jalanan ............orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar ............orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar ............orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental ............orang
Jumlah orang cacat fisik ............orang
Jumlah orang kelainan kulit ............orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan ............orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh ...............unit
Jumlah panti jompo ...............unit
Jumlah panti asuhan anak ...............unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan ...............unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota ............orang
Jumlah penghuni bantaran sungai ............orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api ............orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya ............orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif ............orang
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun ............orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun ............orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun ..........orang
Jumlah janda ............orang
Jumlah duda ............orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran ............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat ............orang
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat ..........orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat ............orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang ............orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga ............orang
Jumlah penduduk eks NAPI ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor ..........orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan ............orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus ............orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh ............orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk ............orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman ..........orang
L.
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri ......kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami ......kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak ......kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua ......kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya ......kasus
M. Teror dan Intimidasi
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan …..............kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan …..............kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk …..............kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini …..............kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat …..............kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal …..............kasus
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta
Organisasi Siskamling Ada/tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Ada/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda ............... RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas .......... orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas ………jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta ……unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah …kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan ………..Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara ... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara ...kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri ....kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi .......orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi ....orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan ...kasus
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga ....kasus
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini ...kasus
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan ....
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini ....kasus
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara ...kasus
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini ...kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. ...kasus
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya .........kasus
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah .........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan ........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain .........kasus
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan .... jenis
Jumlah Wajib Pajak … orang
Target PBB Rp. ................
Realisasi PBB .....%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ....tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan .... jenis
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ... orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp...................
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ...%
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan .......jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan ....%
Jumlah kasus pungutan liar .....kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ..... kasus
.................
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih ...........orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu ..........orang
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik ...........orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini ...........partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini ...partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan ...........orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu ...........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil .........pemilih
2. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih .........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu …pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu .....pemilih
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan
Penentuan Jabatan Kepala Desa 1. Dipilih Masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa ...................................................tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD .........................................................orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla
4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD Ada/tidak
Anggaran untuk BPD Ada/tidak
Produk keputusan BPD tahun ini 1. Peraturan Desa
2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Ada/tidak
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD 1. Perdes
2. Keputusan Kepala Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan ........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK 1. Keputusan Lurah
2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan ....................... unit organisasi
Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Aktif/tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK ........................ kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Aktif /tidak
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK ........................ kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Ada/tidak
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Memadai/kurang memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK ..................................%
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK 1. Ada dan terisi
2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK Berfungsi/tidak
D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN
1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan 12 kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan 85 %
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan ...........%
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan ………%
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan ………%
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Ya/tidak
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Ya/tidak
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Ya/tidak
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan ………..%
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa …….%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan ………%
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel .. kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K) Ada/tidak
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Ada/tidak
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Ada/tidak
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi ...............kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang ...............kegiatan
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang ……….%
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota ..........%
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa …………...kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah ………......kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang ………%
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan ….%
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan …….%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat ………%
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Ada/tidak
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Ada/tidak
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah …. Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan ….kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum ….kasus
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan …. Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan … kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota …………..kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi ……….….kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN …………..kegiatan
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk
Jumlah kelompok arisan ...............buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh .........orang
Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada/tidak
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada/tidak
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong Ada/tidak
4. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar Aktif/tidak/pernah ada
5. Sikap Dan Mental Masyarakat
Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan ..............jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar ........jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Ada/tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Ada/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Ya/tidak
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga ...........jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga ...........jenis
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. .....kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya .....kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya .....kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya ......kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Ya/tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Ya/tidak
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Ya/tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Ya/tidak
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Ya/tidak
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Ya/tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Tinggi/rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Tinggi/rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Ya/tidak
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Ya/tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Tinggi/sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Sering/jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Tinggi/sedang/rendah
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Ya/tidak
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat Tinggi/sedang/rendah
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Ada
Kepengurusan Aktif
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan ...............Organisasi
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan ......................Jenis
2. PKK Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak
3. Karang Taruna Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
4. RT Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
5. RW Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah Kegiatan ......................Jenis
6. Lembaga adat Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan .......................Jenis
7. BUMDES Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
9. Posyandu Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
10. Kelompok Tani/Nelayan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
12. Organisasi Pemuda Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
13. Organisasi profesi Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
16. Posyantekdes Ada/tidak - Aktif/tidak
17. Organisasi Keagamaan Ada/tidak - Aktif/tidak
Jumlah kegiatan …....................Jenis
18. ................................................. Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Peraturan Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Peraturan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan Desa/ Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN
A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Rp..................
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Rp...................
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian laporan keterangan pertanggungan aboran Kepala Desa abora BPD Ada/tidak
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah abora masyarakat …............... jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Diterima/ditolak
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Diterima/direvisi
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat .................. jenis
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah ................ kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah .................kasus
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja ..................................Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik ................................. buah
Jumlah meja ................................. buah
Jumlah kursi ................................. buah
Jumlah almari arsip ................................. buah
Komputer ....................................unit
Mesin fax ....................................unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa ....................................unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak
Struktur organisasi Ada/tidak
Kartu uraian tugas Ada/tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa Ada/tidak
………………………………………………… ................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda BPD ..........jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
............................ Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN
Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak- Kondisi baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ..............................Jenis
Buku administrasi ..............................Jenis
Jenis kegiatan ............................. jenis
Jumlah pengurus .............................orang
Jumlah ruang kerja ............................Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa
dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Ada/tidak
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Ada/tidak
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Ada/tidak
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Ada/tidak
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Ada/tidak
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan ....... kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan ....... kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan ........kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN ............. jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan ............... kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing ............... kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan
Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan Ada/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Ada/tidak
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Ada/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi ............. kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan .................... jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan .................jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan ................jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak-..............jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Ada/tidak-.........kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Ada/tidak-.........jenis
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Ada/tidak-.........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Ada/tidak-.........jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa Ada/tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Ada/tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Ada/tidak-.........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Ada/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Ada/tidak-.........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah Ada/tidak-.........kali
............................. .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa Ada/tidak-.......kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. Ada/tidak-.......kali
.........................................
.........................................
...........................................
.............................................
D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang
2. Masalah yang dihadapi :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
3. Indikasi program tahun depan :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/Swasembada
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut
: Swakarya Mula/Madya/Lanjut
: Swasembada Mula/Madya/Lanjut
Langganan:
Postingan (Atom)